Дата утверждения: 15.01.2021 00:00:00 Дата публикации: 15.01.2021 00:00:00 Номер: 3 Тип: Приказ Орган исполнительной власти: Департамент общего образования

Об утверждении форм документов используемых в процессе лицензирования образовательной деятельности

ДЕПАРТАМЕНТ ОБЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

 

ПРИКАЗ

 

15.01.2021

                                                                 № 3

 

Томск

 

Об утверждении форм документов используемых в процессе лицензирования образовательной деятельности

 

Во исполнение п. 3 ч. 2 ст. 5 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», ст. 7 Федерального закона от  29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», постановлением Правительства РФ от 18.09.2020 № 1490 «О лицензировании образовательной деятельности», постановлением Правительства РФ от 21.11.2011 № 957 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности»

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить формы документов, используемых соискателями лицензии (лицензиатами) в процессе лицензирования образовательной деятельности:

- уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют (приложение № 1);

- уведомление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (в переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности) (приложение № 2);

- уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (в переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности) (приложение № 3);

- заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности юридическому лицу (приложение № 4);

- заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с намерением  оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии, намерением осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в лицензии, намерением осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) не указанным в приложении к лицензии (приложение № 5);

- заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности лицензиата (юридического лица) в случаях изменения его наименования, адреса места нахождения, реорганизации (кроме выделения и разделения), прекращения деятельности по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления и (или) образовательным программам (приложение № 6);

- заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности лицензиата (юридического лица) при изменении наименований основных профессиональных образовательных программ, указанных в приложении к лицензии, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки (приложение № 7);

- заявление о прекращении действия лицензии юридического лица на осуществление образовательной деятельности (приложение № 8);

- заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности индивидуальному предпринимателю (приложение № 9);

- заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности при намерении лицензиата (индивидуального предпринимателя) осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, при намерении оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ не указанных в лицензии (приложение № 10);

- заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности лицензиата (индивидуального предпринимателя) в случаях изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества, реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя, прекращения деятельности по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления и (или) образовательным программам (приложение № 11);

- заявление о прекращении действия лицензии индивидуального предпринимателя на осуществление образовательной деятельности (приложение № 12);

- справка о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по заявленным для лицензирования образовательным программам (приложение № 13);

- справка о наличии разработанных и утвержденных организацией, осуществляющей образовательную деятельность, образовательных программах (приложение № 14);

- справка о наличии у профессиональной образовательной организации, организации, осуществляющей образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения, специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья (приложение № 15);

- справка о наличии условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды, включающей в себя электронные информационные ресурсы, электронные образовательные ресурсы, совокупность информационных технологий, телекоммуникационных технологий, соответствующих технологических средств и обеспечивающей освоение обучающимися образовательных программ в полном объеме независимо от места нахождения обучающихся (при наличии образовательных программ с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий) (приложение № 16);

- справка о наличии электронных образовательных и информационных ресурсов (приложение № 17).

2. В соответствии с требованиями подпункта «б» пункта 4 части 8 статьи 7 ФЗ «Об образовании в РФ» направить копию настоящего приказа в адрес Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки.

 

 

 

Начальник Департамента                                                                              И.Б. Грабцевич

 

 

Приложение № 1

к приказу Департамента общего образования Томской области от 15.01.2021 № 3

форма

_____________________________________

наименование лицензирующего органа

 

УВЕДОМЛЕНИЕ

о необходимости устранения выявленных нарушений

и (или) представления документов, которые отсутствуют

«

 

»

 

20

 

г.

 

 

 

В  соответствии с частью 8 статьи 13/частью 12 статьи 18 (нужное выбрать) Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О  лицензировании отдельных видов деятельности» и Положением о лицензировании образовательной деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 18.09.2020 № 1490 в результате проверки полноты и правильности оформления документов, поданных ___________________________________________________________________________ на

указать сокращенное наименование соискателя лицензии (лицензиата)

предоставление/переоформление (нужное выбрать) лицензии на осуществление образовательной деятельности (далее – соискатель лицензии/лицензиат) (нужное выбрать) установлено, что заявление оформлено с нарушением требований, установленных статьей 13/18 (нужное выбрать) Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».

Выявленные нарушения указаны в приложении к настоящему уведомлению о необходимости устранения выявленных нарушений.

Департамент общего образования Томской области уведомляет о необходимости устранения выявленных нарушений.

В случае непредставления в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления, ранее представленное заявление подлежит возврату.

 

Приложение: на ____ л.

 

 

 

 

 

 

(должность уполномоченного лица)

 

(подпись)

 

(фамилия, имя, отчество уполномоченного лица)

 

Приложение

к уведомлению о необходимости

устранения выявленных нарушений

и (или) представления документов,

которые отсутствуют

Выявленные нарушения

Не представлены документы/реквизиты (нужное подчеркнуть):

 

В представленных документах отсутствуют/неполно представлены сведения (нужное подчеркнуть):

 

Замечания по форме и содержанию представленных документов

 

 

 

Приложение № 2

к приказу Департамента общего образования Томской области от 15.01.2021 № 3

 

форма

_____________________________________

наименование лицензирующего органа

 

 

Руководителю лицензиата

 

УВЕДОМЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление образовательной
деятельности (в переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности)

 

«

 

»

 

20

 

г.

 

 

 

Департамент общего образования Томской области в соответствии с частью 5 статьи 14 (частью 18 статьи 18) Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» уведомляет Вас, что по итогам проверки полноты и достоверности содержащихся в поданном заявлении от _____ рег.№ ______ и документах, прилагаемых к нему, а также по итогам проверки соответствия соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям, принято решение о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности).

 

 

 

 

 

 

 

(должность уполномоченного лица)

 

(подпись)

 

(фамилия, имя, отчество уполномоченного лица)

 

 

 

 

Приложение № 3

к приказу Департамента общего образования Томской области от 15.01.2021 № 3

 

форма

_____________________________________

наименование лицензирующего органа

 

Руководителю соискателя лицензии

(лицензиата)

 

УВЕДОМЛЕНИЕ

об отказе в предоставлении лицензии на осуществление образовательной
деятельности (в переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности)

 

«

 

»

 

20

 

г.

 

 

 

Департамент общего образования Томской области в соответствии с частью 5 статьи 14 (частью 18 статьи 18) Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» уведомляет Вас об отказе в предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (в переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности) по заявлению от ___ рег.№ ____

по причине наличия оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».

 

(указывается мотивированное обоснование причин отказа и со ссылкой на конкретные положения нормативных правовых актов и иных документов, являющихся основанием такого отказа, или, если причиной отказа является установленное в ходе проверки несоответствие соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям, реквизиты акта проверки соискателя лицензии (лицензиата))

 

 

 

 

 

 

 

 

(должность уполномоченного лица)

 

(подпись)

 

(фамилия, имя, отчество уполномоченного лица)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение № 4

к приказу Департамента общего образования Томской области от 15.01.2021 № 3

 

Форма

 

_____________________________________

наименование лицензирующего органа

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление

образовательной деятельности юридическому лицу

 

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

 

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)___________________________________________

Организационно-правовая форма соискателя лицензии ____________________________

Место нахождения соискателя лицензии _________________________________________

(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии ____________________________________________________________________

(с указанием реквизитов документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений по каждому из мест осуществления образовательной деятельности)

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) ________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц _________________________________

_____________________________________________________________________________

(реквизиты документа о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе _____________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты документа о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

по виду (подвиду) образования__________________________________________________

(указывается один или несколько видов из перечисленных: общее образование, профессиональное образование, профессиональное обучение, дополнительное образование, в случае заявления дополнительного образования указывается один или несколько подвидов из перечисленных: дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование)

по следующим образовательным программам (Табличная часть заявления заполняется в случае, если соискатель лицензии заявляет программы соответствующей таблицы. Незаполненные таблицы из заявления исключаются):

№ п/п

Основные программы общего образования

 

вид образовательной программы, уровень образования (основная общеобразовательная программа дошкольного образования, основная общеобразовательная программа начального общего образования, основная общеобразовательная программа основного общего образования, основная общеобразовательная программа среднего общего образования)

нормативный срок обучения

1

2

3

1.

 

 

       

 

№ п/п

программы дополнительного образования детей и взрослых

вид образовательной программы (дополнительная общеразвивающая, дополнительная предпрофессиональная)

наименование образовательной программы

направленность образовательной программы

нормативный срок обучения

1

2

3

4

5

1.

 

 

 

 

 

№ п/п

Основные программы среднего профессионального образования

наименование образовательной программы

вид образовательной программы (основная программа подготовки квалифицированных рабочих, служащих, основная программа подготовки специалистов среднего звена)

профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении обучения по основным профессиональным программам

нормативный срок обучения

код

специальность, профессия

код

наименование

1

2

3

4

5

6

7

1.

 

 

 

 

 

 

 

№ п/п

программы дополнительного профессионального образования

наименование образовательной программы

вид образовательной программы (дополнительная программа повышения квалификации, дополнительная программа профессиональной переподготовки)

нормативный срок обучения

1

2

3

4

1.

 

 

 

 

N п/п

Образовательные программы профессионального обучения

код

наименование профессии

1

2

3

1.

 

 

 

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии <*> ________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии ___________________________________________________________

(с указанием реквизитов документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений по каждому из мест осуществления образовательной деятельности)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала __________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

по виду (подвиду) образования__________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указывается один или несколько видов из перечисленных: общее образование, профессиональное образование, профессиональное обучение, дополнительное образование, в случае заявления дополнительного образования указывается один или несколько подвидов из перечисленных: дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование)

по следующим образовательным программам ( Табличная часть заявления заполняется в случае, если соискатель лицензии заявляет программы соответствующей таблицы. Незаполненные таблицы из заявления исключаются):

№ п/п

Основные программы общего образования

 

вид образовательной программы, уровень образования (основная общеобразовательная программа дошкольного образования, основная общеобразовательная программа начального общего образования, основная общеобразовательная программа основного общего образования, основная общеобразовательная программа среднего общего образования)

нормативный срок обучения

1

2

3

1.

 

 

       

 

№ п/п

программы дополнительного образования детей и взрослых

вид образовательной программы (дополнительная общеразвивающая, дополнительная предпрофессиональная)

наименование образовательной программы

направленность образовательной программы

нормативный срок обучения

1

2

3

4

5

1.

 

 

 

 

 

№ п/п

Основные программы среднего профессионального образования

наименование образовательной программы

вид образовательной программы (основная программа подготовки квалифицированных рабочих, служащих, основная программа подготовки специалистов среднего звена)

профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении обучения по основным профессиональным программам

нормативный срок обучения

код

специальность, профессия

код

наименование

1

2

3

4

5

6

7

1.

 

 

 

 

 

 

 

№ п/п

программы дополнительного профессионального образования

наименование образовательной программы

вид образовательной программы (дополнительная программа повышения квалификации, дополнительная программа профессиональной переподготовки)

нормативный срок обучения

1

2

3

4

1.

 

 

 

 

N п/п

Образовательные программы профессионального обучения

код

наименование профессии

1

2

3

1.

 

 

 

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимого для осуществления образовательной деятельности____________________________________________________________________

(номер (номера) заключения, дата выдачи с указанием территориального органа (органов), выдавшего заключение на здания, сооружения, помещения по адресам мест осуществления образовательной деятельности)

Реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну (при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну) _________________________________________

(регистрационный номер, дата выдачи с указанием территориального органа, выдавшего лицензию)

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекции безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (для основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств)

___________________________________________________________________________

(номер (номера) заключения, дата выдачи с указанием территориального органа (органов), выдавшего заключение)

 

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ___________________________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ____________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии __________________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии __________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме (не указывать в случае направления заявления через портал гос.услуг): да/нет ____________

 

Прошу по окончании процедуры лицензирования предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа (в случае направления заявления через портал гос.услуг): да/нет

Прошу по окончании процедуры лицензирования предоставить выписку из реестра лицензий на бумажном носителе: да/нет_________

 

Прошу по окончании процедуры лицензирования не предоставлять выписку из реестра лицензий: да/нет_________

 

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

 

__________________________ ________________________ _______________________

 (наименование должности, подпись руководителя организации, фамилия, имя, отчество руководителя организации или фамилия имя, отчество иного лица, действующего от имени соискателя лицензии с указанием документа, подтверждающего право действовать от имени соискателя лицензии, подпись доверенного лица)

    М.П.

--------------------------------

<*> Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

 

 

 

Приложение № 5

к приказу Департамента общего образования Томской области от 15.01.2021 № 3

 

 

Форма

 

_____________________________________

наименование лицензирующего органа

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с намерением  оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии, намерением осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в лицензии, намерением осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) не указанным в приложении к лицензии

 

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности от "__" __________ 20__ г., регистрационный номер ______ ,выданную _______________,

                                                              (наименование лицензирующего органа)

в связи с: (нужное выбрать)

- намерением оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии;

- намерением осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в лицензии;

- намерением осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам):

___________________________________________________________________________

(указывается адрес (адреса), не внесенные в лицензию, с указанием реквизитов документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений по каждому из мест осуществления образовательной деятельности)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное  наименование  (в том числе фирменное наименование лицензиата) ____________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата _____________________________________

Место нахождения лицензиата _________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) ________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в Единый государственный реестр юридических лиц ______________________________

_____________________________________________________________________________

 (реквизиты документа о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____________

___________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

по виду (подвиду) образования__________________________________________________

(указывается один или несколько видов из перечисленных: общее образование, профессиональное образование, профессиональное обучение, дополнительное образование, в случае заявления дополнительного образования указывается один или несколько подвидов из перечисленных: дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование)

по следующим образовательным программам ( Табличная часть заявления заполняется в случае, если лицензиат намерен оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии. Заполняются только те таблицы, которые соответствуют виду заявленных программ. Незаполненные таблицы из заявления исключаются):

№ п/п

Основные программы общего образования

 

вид образовательной программы, уровень образования (основная общеобразовательная программа дошкольного образования, основная общеобразовательная программа начального общего образования, основная общеобразовательная программа основного общего образования, основная общеобразовательная программа среднего общего образования)

нормативный срок обучения

1

2

3

1.

 

 

       

 

№ п/п

программы дополнительного образования детей и взрослых

вид образовательной программы (дополнительная общеразвивающая, дополнительная предпрофессиональная)

наименование образовательной программы

направленность образовательной программы

нормативный срок обучения

1

2

3

4

5

1.

 

 

 

 

 

№ п/п

Основные программы среднего профессионального образования

наименование образовательной программы

вид образовательной программы (основная программа подготовки квалифицированных рабочих, служащих, основная программа подготовки специалистов среднего звена)

профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении обучения по основным профессиональным программам

нормативный срок обучения

код

специальность, профессия

код

наименование

1

2

3

4

5

6

7

1.

 

 

 

 

 

 

 

№ п/п

программы дополнительного профессионального образования

наименование образовательной программы

вид образовательной программы (дополнительная программа повышения квалификации, дополнительная программа профессиональной переподготовки)

нормативный срок обучения

1

2

3

4

1.

 

 

 

 

N п/п

Образовательные программы профессионального обучения

код

наименование профессии

1

2

3

1.

 

 

Сведения о филиале<*>

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата __________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата __________________________________________________________________

(с указанием реквизитов документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений по каждому из мест осуществления образовательной деятельности)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала ______________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

по виду (подвиду) образования _______________________________________________

(указывается один или несколько видов из перечисленных: общее образование, профессиональное образование, профессиональное обучение, дополнительное образование, в случае заявления дополнительного образования указывается один или несколько подвидов из перечисленных: дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование)

по следующим образовательным программам ( Табличная часть заявления заполняется в случае, если лицензиат намерен оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии или в случае намерения реализовывать образовательные программы в филиале, не указанном в лицензии. Заполняются только те таблицы, которые соответствуют виду заявленных программ. Незаполненные таблицы из заявления исключаются):

№ п/п

Основные программы общего образования

 

вид образовательной программы, уровень образования (основная общеобразовательная программа дошкольного образования, основная общеобразовательная программа начального общего образования, основная общеобразовательная программа основного общего образования, основная общеобразовательная программа среднего общего образования)

нормативный срок обучения

1

2

3

1.

 

 

       

 

№ п/п

программы дополнительного образования детей и взрослых

вид образовательной программы (дополнительная общеразвивающая, дополнительная предпрофессиональная)

наименование образовательной программы

направленность образовательной программы

нормативный срок обучения

1

2

3

4

5

1.

 

 

 

 

 

№ п/п

Основные программы среднего профессионального образования

наименование образовательной программы

вид образовательной программы (основная программа подготовки квалифицированных рабочих, служащих, основная программа подготовки специалистов среднего звена)

профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении обучения по основным профессиональным программам

нормативный срок обучения

код

специальность, профессия

код

наименование

1

2

3

4

5

6

7

1.

 

 

 

 

 

 

 

№ п/п

программы дополнительного профессионального образования

наименование образовательной программы

вид образовательной программы (дополнительная программа повышения квалификации, дополнительная программа профессиональной переподготовки)

нормативный срок обучения

1

2

3

4

1.

 

 

 

 

N п/п

Образовательные программы профессионального обучения

код

наименование профессии

1

2

3

1.

 

 

 

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимого для осуществления образовательной деятельности____________________________________________________________________

(номер (номера) заключения, дата выдачи с указанием территориального органа (органов), выдавшего заключение на здания, сооружения, помещения по адресам мест осуществления образовательной деятельности)

 

Реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну (при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну) _________________________________________

(регистрационный номер, дата выдачи с указанием территориального органа, выдавшего лицензию)

 

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекции безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (для основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств)

___________________________________________________________________________

(номер (номера) заключения, дата выдачи с указанием территориального органа (органов), выдавшего заключение)

Номер телефона (факса) лицензиата ____________________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата _____________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ___________________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата ____________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме (не указывать в случае направления заявления через портал гос.услуг): да/нет ____________

Прошу по окончании процедуры лицензирования предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа (в случае направления заявления через портал гос.услуг): да/нет

Прошу по окончании процедуры лицензирования предоставить выписку из реестра лицензий на бумажном носителе: да/нет_________

Прошу по окончании процедуры лицензирования не предоставлять выписку из реестра лицензий: да/нет_________

 

Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.

_____________________________________________________________________________

 (наименование должности, подпись руководителя организации, фамилия, имя, отчество руководителя организации или фамилия имя, отчество иного лица, действующего от имени лицензиата с указанием документа, подтверждающего право действовать от имени лицензиата, подпись доверенного лица)

    М.П.

--------------------------------

__________________________ ________________________ _______________________

<*> Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

 

 

 

Приложение № 6

к приказу Департамента общего образования Томской области от 15.01.2021 № 3

Форма

_____________________________________

наименование лицензирующего органа

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности лицензиата (юридического лица) в случаях изменения его наименования, адреса места нахождения, реорганизации (кроме выделения и разделения), прекращения деятельности по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления и (или) образовательным программам, прекращение деятельности по реализации образовательных программ

 

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности от "__" __________ 20__ г., регистрационный номер ______ ,выданную _______________,

                                                              (наименование лицензирующего органа)

в связи с (выбрать одно из предложенных оснований):

1. изменением наименования лицензиата и (или) изменением наименования адреса места нахождения

2. реорганизацией _____________________________________________________

                                               (указывается форма реорганизации (преобразование, слияние, присоединение))

3. прекращением деятельности по адресу (адресам) места (мест) осуществления образовательной деятельности _____________________________________________

(указывается адрес (адреса), по которым прекращается деятельность и дата прекращения образовательной деятельности)

и (или) прекращением деятельности по реализации основных образовательных программ и (или) видов (подвидов) образования __________________________________

_____________________________________________________________________________

(указываются наименования основных программ и со сроками их реализации, видов (подвидов) образования, по которым прекращается деятельность и дата прекращения образовательной деятельности)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата _____________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата ____________________________________

Место нахождения лицензиата ________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата ____________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) ________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц _________________________________

_____________________________________________________________________________

(реквизиты документа о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата <*> _______________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата____________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала ___________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

Номер телефона (факса) лицензиата ___________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата ____________________________

Адрес электронной почты лицензиата __________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата __________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме (не указывать в случае направления заявления через портал гос.услуг): да/нет ____________

 

Прошу по окончании процедуры лицензирования предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа (в случае направления заявления через портал гос.услуг): да/нет

Прошу по окончании процедуры лицензирования предоставить выписку из реестра лицензий на бумажном носителе: да/нет_________

 

Прошу по окончании процедуры лицензирования не предоставлять выписку из реестра лицензий: да/нет_________

 

Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.

_____________________________________________________________________________

 (наименование должности, подпись руководителя организации, фамилия, имя, отчество руководителя организации или фамилия имя, отчество иного лица, действующего от имени лицензиата с указанием документа, подтверждающего право действовать от имени лицензиата, подпись доверенного лица)

    М.П.

--------------------------------

 

<*> Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

 

 

 

Приложение № 7

к приказу Департамента общего образования Томской области от 15.01.2021 № 3

 

 

_____________________________________

наименование лицензирующего органа

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности лицензиата (юридического лица) при изменении наименований основных профессиональных образовательных программ, указанных в приложении к лицензии, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки

 

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности от "__" __________ 20__ г., регистрационный номер ______ ,выданную _______________,

                                                              (наименование лицензирующего органа)

в связи с изменением наименований основных профессиональных образовательных программ согласно ___________________________________________________________

(указываются реквизиты документов, утвердивших Перечень профессий, специальностей и направлений подготовки и установивших соответствие указанных в Перечне отдельных профессий, специальностей и направлений подготовки профессиям, специальностям и направлениям подготовки, указанным в предыдущих перечнях профессий, специальностей и направлений подготовки)

 

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное  наименование  (в том числе фирменное наименование лицензиата) ____________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата ____________________________________

Место нахождения лицензиата ________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата ____________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) ________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц _________________________________

_____________________________________________________________________________

(реквизиты документа о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

 

№ п/п

Основные программы среднего профессионального образования

наименование образовательной программы

вид образовательной программы (основная программа подготовки квалифицированных рабочих, служащих, основная программа подготовки специалистов среднего звена)

профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении обучения

нормативный срок обучения

код

Направления подготовки, специальности, профессии

код

наименование

1

2

3

4

5

6

7

1.

 

 

 

 

 

 

 

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата <*> _______________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата ___________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала ___________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

№ п/п

Основные программы среднего профессионального образования

наименование образовательной программы

вид образовательной программы (основная программа подготовки квалифицированных рабочих, служащих, основная программа подготовки специалистов среднего звена)

профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении обучения

нормативный срок обучения

код

Направления подготовки, специальности, профессии

код

наименование

1

2

3

4

5

6

7

 

 

 

 

 

 

 

 

Номер телефона (факса) лицензиата ___________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата ____________________________

Адрес электронной почты лицензиата __________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата __________________________

Прошу по окончании процедуры лицензирования предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа (в случае направления заявления через портал гос.услуг): да/нет

Прошу по окончании процедуры лицензирования предоставить выписку из реестра лицензий на бумажном носителе: да/нет_________

 

Прошу по окончании процедуры лицензирования не предоставлять выписку из реестра лицензий: да/нет_________

 

Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.

_____________________________________________________________________________

 (наименование должности, подпись руководителя организации, фамилия, имя, отчество руководителя организации или фамилия имя, отчество иного лица, действующего от имени лицензиата с указанием документа, подтверждающего право действовать от имени лицензиата, подпись доверенного лица)

    М.П.

 

--------------------------------

<*> Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

 

 

Приложение № 8

к приказу Департамента общего образования Томской области от 15.01.2021 № 3

Форма

_____________________________________

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении действия лицензии юридического лица на осуществление образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности от "__" __________ 20__ г., регистрационный номер ______ ,выданную _______________,

                                                              (наименование лицензирующего органа)

в связи с прекращением осуществления образовательной деятельности _______________

                                                                                                              указывается дата прекращения образовательной деятельности

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата ______________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата ______________________________________

Место нахождения лицензиата ___________________________________________________

указывается адрес места нахождения лицензиата

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата _____________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) ________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц _________________________________

реквизиты документа о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _______________

код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата <*> ________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата____________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала ___________________________________________________________

код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет

Номер телефона (факса) лицензиата ___________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата ____________________________

Адрес электронной почты лицензиата __________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата __________________________

Прошу по окончании процедуры лицензирования предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа (в случае направления заявления через портал гос.услуг): да/нет

Прошу по окончании процедуры лицензирования предоставить выписку из реестра лицензий на бумажном носителе: да/нет_________

Прошу по окончании процедуры лицензирования не предоставлять выписку из реестра лицензий: да/нет_________

Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.

_____________________________________________________________________________

 (наименование должности, подпись руководителя организации, фамилия, имя, отчество руководителя организации или фамилия имя, отчество иного лица, действующего от имени лицензиата с указанием документа, подтверждающего право действовать от имени лицензиата, подпись доверенного лица)

    М.П.

<*> Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

Приложение № 9

к приказу Департамента общего образования Томской области от 15.01.2021 № 3

 

Форма

 

_____________________________________

наименование лицензирующего органа

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление

образовательной деятельности индивидуальному предпринимателю

 

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество ИП)____________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ИП (для граждан Российской Федерации):

паспорт серии _________ номер ___________ дата выдачи ___________ паспорт выдан ___________________________________________________ код подразделения ________

(для иностранных граждан):

реквизиты документа, признаваемого в качестве документа, удостоверяющего личность:

____________________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии _________________________________________

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии ____________________________________________________________________

(с указанием реквизитов документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений по каждому из мест осуществления образовательной деятельности)

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации ИП (ОГРН) _____________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр ИП ________________________________

(реквизиты документа о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе _____________________________________________________________________________

(дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе)

по виду (подвиду) образования__________________________________________________

(указывается один или несколько видов из перечисленных: общее образование, профессиональное обучение, дополнительное образование, в случае заявления дополнительного образования указывается подвид дополнительного образования: дополнительное образование детей и взрослых)

по следующим образовательным программам (Табличная часть заявления заполняется в случае, если соискатель лицензии заявляет программы соответствующей таблицы. Незаполненные таблицы из заявления исключаются):

 № п/п

Основные программы общего образования

 

вид образовательной программы, уровень образования (основная общеобразовательная программа дошкольного образования, основная общеобразовательная программа начального общего образования, основная общеобразовательная программа основного общего образования, основная общеобразовательная программа среднего общего образования)

нормативный срок обучения

1

2

3

1.

 

 

       

 

№ п/п

программы дополнительного образования детей и взрослых

вид образовательной программы (дополнительная общеразвивающая, дополнительная предпрофессиональная)

наименование образовательной программы

направленность образовательной программы

нормативный срок обучения

1

2

3

4

5

1.

 

 

 

 

 

N п/п

Образовательные программы профессионального обучения

код

наименование профессии

1

2

3

1.

 

 

 

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимого для осуществления образовательной деятельности_____________________________________________________________________

(номер (номера) заключения, дата выдачи с указанием территориального органа (органов), выдавшего заключение на здания, сооружения, помещения по адресам мест осуществления образовательной деятельности)

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекции безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (для основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств)

___________________________________________________________________________

(номер (номера) заключения, дата выдачи с указанием территориального органа (органов), выдавшего заключение)

Реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну (при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну) _________________________________________

(регистрационный номер, дата выдачи с указанием территориального органа, выдавшего лицензию)

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ___________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии __________________________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

Прошу по окончании процедуры лицензирования предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа (в случае направления заявления через портал гос.услуг): да/нет

Прошу по окончании процедуры лицензирования предоставить выписку из реестра лицензий на бумажном носителе: да/нет_________

Прошу по окончании процедуры лицензирования не предоставлять выписку из реестра лицензий: да/нет_________

 

Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.

 

__________________________ ________________________ _______________________

 (фамилия, имя (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, подпись)

    М.П.

 

 

Приложение № 10

к приказу Департамента общего образования Томской области от 15.01.2021 № 3

Форма

_____________________________________

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности при намерении лицензиата (индивидуального предпринимателя) осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, при намерении оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ не указанных в лицензии

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности от "__" __________ 20__ г., регистрационный номер ______ ,выданную _______________,

                                                              (наименование лицензирующего органа)

в связи с: (нужное выбрать)

- намерением оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии;

- намерением осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам):

___________________________________________________________________________

(указывается адрес (адреса), не внесенные в лицензию, с указанием реквизитов документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений по каждому из мест осуществления образовательной деятельности)

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество ИП _____________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ИП (для граждан Российской Федерации):

паспорт серии _________ номер ___________ дата выдачи ___________ паспорт выдан ___________________________________________________ код подразделения ________

(для иностранных граждан):

реквизиты документа, признаваемого в качестве документа, удостоверяющего личность:

____________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата _________________________________________________

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации ИП (ОГРН) _____________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об ИП в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей ______________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _______________

                                                                                              (дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе)

по виду (подвиду) образования__________________________________________________

(указывается один или несколько видов из перечисленных: общее образование, профессиональное образование, профессиональное обучение, дополнительное образование, в случае заявления дополнительного образования указывается один или несколько подвидов из перечисленных: дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование)

по следующим образовательным программам ( Табличная часть заявления заполняется в случае, если лицензиат намерен оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии. Заполняются только те таблицы, которые соответствуют виду заявленных программ. Незаполненные таблицы из заявления исключаются):

№ п/п

Основные программы общего образования

 

вид образовательной программы, уровень образования (основная общеобразовательная программа дошкольного образования, основная общеобразовательная программа начального общего образования, основная общеобразовательная программа основного общего образования, основная общеобразовательная программа среднего общего образования)

нормативный срок обучения

1

2

3

1.

 

 

       

 

№ п/п

программы дополнительного образования детей и взрослых

вид образовательной программы (дополнительная общеразвивающая, дополнительная предпрофессиональная)

наименование образовательной программы

направленность образовательной программы

нормативный срок обучения

1

2

3

4

5

1.

 

 

 

 

 

N п/п

Образовательные программы профессионального обучения

код

наименование профессии

1

2

3

1.

 

 

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата _____________________________________________________________________________

(с указанием реквизитов документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий по каждому из мест осуществления образовательной деятельности)

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимого для осуществления образовательной деятельности_____________________________________________________________________

(номер (номера) заключения, дата выдачи с указанием территориального органа (органов), выдавшего заключение на здания, сооружения, помещения по адресам мест осуществления образовательной деятельности)

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекции безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (для основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств)

___________________________________________________________________________

(номер (номера) заключения, дата выдачи с указанием территориального органа (органов), выдавшего заключение)

Реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну (при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну) _________________________________________

(регистрационный номер, дата выдачи с указанием территориального органа, выдавшего лицензию)

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ___________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии __________________________________

Прошу по окончании процедуры лицензирования предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа (в случае направления заявления через портал гос.услуг): да/нет

Прошу по окончании процедуры лицензирования предоставить выписку из реестра лицензий на бумажном носителе: да/нет_________

Прошу по окончании процедуры лицензирования не предоставлять выписку из реестра лицензий: да/нет_________

 

Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.

__________________________ ________________________ _______________________

 (фамилия, имя (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, подпись)

    М.П.

 

 

 

 

Приложение № 11

к приказу Департамента общего образования Томской области от 15.01.2021 № 3

Форма

 

_____________________________________

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности лицензиата (индивидуального предпринимателя) в случаях изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества, реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя, прекращения деятельности по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления и (или) образовательным программам

 

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности от "__" __________ 20__ г., регистрационный номер ______ ,выданную _______________,

                                                              (наименование лицензирующего органа)

в связи с (выбрать одно из предложенных оснований):

1. изменением места жительства и (или) изменением имени и (или) фамилии и (или) (в случае если имеется) отчества и (или) изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность

2. прекращением деятельности по адресу (адресам) места (мест) осуществления образовательной деятельности ___________________________________________

указывается адрес (адреса), по которым прекращается деятельность и дата прекращения образовательной деятельности

и (или) прекращением деятельности по реализации основных образовательных программ и (или) видов (подвидов) образования ________________________________

__________________________________________________________________________

указываются наименования основных образовательных программ со сроками их реализации, видов (подвидов) образования, по которым прекращается деятельность и дата прекращения образовательной деятельности

 

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество ИП _____________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ИП (для граждан Российской Федерации):

паспорт серии _________ номер ___________ дата выдачи ___________ паспорт выдан ___________________________________________________ код подразделения ________

(для иностранных граждан):

реквизиты документа, признаваемого в качестве документа, удостоверяющего личность:

____________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата _________________________________________________

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата _____________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации ИП (ОГРН) _____________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

_____________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____________________________________________________________________________

(дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе)

Номер телефона (факса) лицензиата ____________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ___________________________________________

Прошу по окончании процедуры лицензирования предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа (в случае направления заявления через портал гос.услуг): да/нет

Прошу по окончании процедуры лицензирования предоставить выписку из реестра лицензий на бумажном носителе: да/нет_________

Прошу по окончании процедуры лицензирования не предоставлять выписку из реестра лицензий: да/нет_________

__________________________ ________________________ _______________________

 (фамилия, имя (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, подпись)

    М.П.

 

 

 

Приложение № 12

к приказу Департамента общего образования Томской области от 15.01.2021 № 3

Форма

_____________________________________

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении действия лицензии индивидуального предпринимателя на осуществление образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности от "__" __________ 20__ г., регистрационный номер ______ ,выданную _______________,

                                                              (наименование лицензирующего органа)

в связи с прекращением осуществления образовательной деятельности _______________

                                                                                                              указывается дата прекращения образовательной деятельности

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество ИП _______________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ИП (для граждан Российской Федерации):

паспорт серии _________ номер ___________ дата выдачи ___________ паспорт выдан ___________________________________________________ код подразделения ________

(для иностранных граждан):

реквизиты документа, признаваемого в качестве документа, удостоверяющего личность:

____________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата _________________________________________________

указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата _____________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации ИП (ОГРН) _____________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об ИП в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей _______________________________

реквизиты документа о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____________________________________________________________________________

дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе

Номер телефона (факса) лицензиата ____________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ___________________________________________

Прошу по окончании процедуры лицензирования предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа (в случае направления заявления через портал гос.услуг): да/нет

Прошу по окончании процедуры лицензирования предоставить выписку из реестра лицензий на бумажном носителе: да/нет_________

Прошу по окончании процедуры лицензирования не предоставлять выписку из реестра лицензий: да/нет_________

__________________________ ________________________ _______________________

 (фамилия, имя (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, подпись)

    М.П

 

 

Форма

 

СПРАВКА

о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по заявленным для лицензирования

образовательным программам

___________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма соискателя лицензии (лицензиата))

__________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата)) <*>

 

Раздел   1.   Обеспечение   образовательной   деятельности  оснащенными

зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и территориями

 

N
п/п

Адрес         
(местопо-     
ложение)      
здания,       
строения,     
сооружения,   
помещения

Назначение оснащенных зданий, строений,  соору-жений, помещений (учеб-ные, учебно-лабораторные,   административные,  под-собные, помещения для занятия     физической культурой    и спортом, иное) с указанием площади (кв. м)

Собственно-сть или иное вещное право (оперативное
управление,
хозяйствен-ное ведение), аренда,  
  субаренда,
безвозмездное
 пользование

Полное   наи-менование
 собственника
(арендодателя, ссудодателя) объекта  
 недвижимого
   имущества

Документ -
основание воз-никнове-ния права    
(указыва-
ются     
реквизиты
и сроки  
действия)

Кадастро-

вый  (или условный) номер 

объекта     
недвижи-мости

Номер за- 
писи ре-  
гистрации 
в Едином  
государст-
венном    
реестре   
прав на   
недвижимое
имущество 
и сделок  
с ним

Реквизиты  
заключения,
выданного   
органом,  
осуществляю-щим государ-   
ственный са-нитарно- эпи-демиологичес-кий  надзор

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1.

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всего (кв. м):

 

      X     

       X     

     X   

      X     

     X    

     X     

 

 

Раздел 2. Обеспечение образовательного процесса оборудованными учебными кабинетами,   объектами  для  проведения

  практических  занятий,  объектами физической культуры и спорта по заявленным к лицензированию образовательным программам

 


п/п

Наименование вида образования,

уровня образования (для общего образования), профессии, специальности (для профессионального образования), подвида (для дополнительного образования) с указанием наименований предметов, дисциплин (модулей) в соответствии с учебным планом (для общего и профессионального образования), наименований программ (для дополнительного образования)

Наименование   
   оборудованных  
учебных кабинетов,
     объектов для прове-дения   практических   
 занятий, объектов
    физической  культуры и спорта с перечнем основного  оборудования

Адрес (местоположение) 
   учебных кабинетов,   
 объектов для проведения
  практических занятий, 
   объектов физической  
  культуры и спорта (с  
    указанием номера    
помещения в соответствии
   с документами бюро   
 технической инвентаризации)

Собственность 
или иное вещное
  право (оперативное 
  управление,  
 хозяйственное 
   ведение),  аренда,    
   субаренда,  
 безвозмездное 
  пользование

Документ - 
  основание  
возникновения
    права    
 (указываются
  реквизиты  
   и сроки   
  действия)

1

2

3

4

5

6

1.

Вид образования, уровень образования (для общего образования), профессии, специальности (для профессионального образования), подвид (для дополнительного образования)

 

 

 

 

 

наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом (для общего и профессионального образования)и (или) наименование программы (для дополнительного образования)

 

 

 

 

 

Дата заполнения "__" ________ 20__ г.

 

 

 

 

 

 

(наименование должности руководителя организации)

 

(подпись руководителя организации)

 

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)

                                                    М.П.

 

  <*>  Заполняется в случае, если соискатель лицензии (лицензиат) намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах). Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

 

Приложение № 14

к приказу Департамента общего образования Томской области от 15.01.2021 № 3

 

Форма

 

СПРАВКА

о наличии разработанных и утвержденных организацией, осуществляющей образовательную деятельность, образовательных программах

___________________________________________________________________________

наименование соискателя лицензии/лицензиата

___________________________________________________________________________

наименование филиала соискателя лицензии/лицензиата <*>

Заполняются только те таблицы, которые соответствуют виду и уровню образования заявленных программ. Незаполненные таблицы из заявления исключаются).

№ п/п

Основные программы общего образования

 

вид образовательной программы, уровень образования (основная общеобразовательная программа дошкольного образования, основная общеобразовательная программа начального общего образования, основная общеобразовательная программа основного общего образования, основная общеобразовательная программа среднего общего образования)

нормативный срок обучения

сведения об утверждении образовательной программы

1

2

3

4

1.

 

 

 

         

 

№ п/п

программы дополнительного образования детей и взрослых

вид образовательной программы (дополнительная общеразвивающая, дополнительная предпрофессиональная)

наименование образовательной программы

направленность образовательной программы

нормативный срок обучения

сведения об  утверждении образовательной программы

1

2

3

4

5

6

1.

 

 

 

 

 

 

№ п/п

Основные программы среднего профессионального образования

наименование образовательной программы

вид образовательной программы (основная программа подготовки квалифицированных рабочих, служащих, основная программа подготовки специалистов среднего звена)

профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении обучения

нормативный срок обучения

код

Направления подготовки, специальности, профессии

код

наименование

1

2

3

4

5

6

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

№ п/п

программы дополнительного профессионального образования

наименование образовательной программы

вид образовательной программы (дополнительная программа повышения квалификации, дополнительная программа профессиональной переподготовки)

нормативный срок обучения

1

2

3

4

1.

 

 

 

 

N п/п

Образовательные программы профессионального обучения

код

наименование профессии

сведения об утверждении образовательной программы

1

2

3

4

1.

 

 

 

 

 

Дата заполнения «_____» ____________ 20__ г.

 

Руководитель соискателя лицензии /лицензиата            _____________         ________________

                                                                                              Подпись                 Фамилия, имя, отчество

                                                                                                                             М.П.

<*> Заполняется в случае, если соискатель лицензии (лицензиат) намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах). Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

 

 

 

Приложение № 15

к приказу Департамента общего образования Томской области от 15.01.2021 № 3

 

Форма

 

СПРАВКА

о наличии у профессиональной образовательной организации,

 организации, осуществляющей образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения, специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма соискателя лицензии (лицензиата))

 

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата)) <*>

 

№ п/п

Специальные условия, необходимые для осуществления образовательной деятельности

Сведения о создании специальных условий, имеющихся у соискателя лицензии (лицензиата)

1

2

3

1.

Наличие специальных образовательных программ и методов обучения

 

2.

Наличие специальных учебников, учебных пособий и дидактических материалов

 

3.

Наличие специальных технических средств обучения коллективного и индивидуального пользования

 

4.

Предоставление услуг ассистента (помощника), оказывающего обучающимся необходимую техническую помощь

 

5.

Возможность проведения групповых и индивидуальных коррекционных занятий

 

6.

Обеспечение доступа в здания, учебные и вспомогательные помещения организации

 

7.

Другие условия

 

 

 

Дата заполнения «_____» ____________ 20__ г.

 

 

 

 

 

 

(наименование должности руководителя организации)

 

(подпись руководителя организации)

 

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)

 

<*> Заполняется в случае, если соискатель лицензии (лицензиат) намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах). Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

 

    М.П.

 

 

Форма

СПРАВКА

о наличии условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды, включающей в себя электронные информационные ресурсы, электронные образовательные ресурсы, совокупность информационных технологий, телекоммуникационных технологий, соответствующих технологических средств и обеспечивающей освоение обучающимися образовательных программ в полном объеме независимо от места нахождения обучающихся (при наличии образовательных программ с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий)

 

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма соискателя лицензии (лицензиата))

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата)) <*>

 

№ п/п

критерий

наименование объекта

адрес (местоположение), где размещен объект: помещения с указанием площади (кв.м) и (или) адрес размещения в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

Собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование

Документ - основание возникновения права пользования (указываются реквизиты и сроки действия)

1

Наличие электронных информационных ресурсов, обеспечивающих функционирование электронной информационно-образовательной среды, состоящая из совокупности упорядоченной документированной информации (базы данных, другие массивы информации)

 

 

 

 

2

Наличие интерактивных средств обучения и/или специального программного обеспечения для создания электронных образовательных ресурсов, и (или) для проведения занятий с применением дистанционных образовательных технологий

 

 

 

 

3

Наличие серверного оборудования, обеспечивающего функционирование электронной информационно-образовательной среды и (или) высокоскоростных каналов доступа к электронной информационно-образовательной среде

 

 

 

 

 

Раздел 1.

Обеспечение образовательных программ электронной информационно-образовательной средой, включающей в себя электронные информационные ресурсы, электронные образовательные ресурсы, совокупность информационных технологий, телекоммуникационных технологий, соответствующих технологических средств и обеспечивающей освоение обучающимися образовательных программ в полном объеме независимо от места нахождения обучающихся

 

№ п/п

Наименование вида образования,

уровня образования (для общего образования), профессии, специальности (для профессионального образования), подвида (для дополнительного образования) с указанием наименований предметов, дисциплин (модулей) в соответствии с учебным планом (для общего и профессионального образования), наименований программ (для дополнительного образования)

Сведения о создании электронной информационно-образовательной среды:

 (вид используемых ресурсов)

 

Собственность или иной вид вещного права (оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование)

Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия), в случае создания ресурса в рамках служебных обязанностей сотрудника - фамилия, имя, отчество (при наличии) автора и реквизиты трудового договора

электронные образовательные ресурсы (электронных курсы, тренажеры, симуляторы, интерактивные учебники, мультимедийный ресурсы, учебные видеоресурсы, иное)

электронные информационные ресурсы (электронно-библиотечные ресурсы и системы; информационно-справочные системы, иные ресурсы, обеспечивающие организацию образовательного процесса)

1

2

3

4

5

6

1

Вид образования, уровень образования (для общего образования), профессии, специальности (для профессионального образования), подвид (для дополнительного образования)

 

 

 

 

 

наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом (для общего и профессионального образования)и (или) наименование программы (для дополнительного образования)

 

 

 

 

 

Дата заполнения «_____» ____________ 20__ г.

 

 

 

 

 

 

(наименование должности руководителя организации)

 

(подпись руководителя организации)

 

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)

  <*> Заполняется в случае, если соискатель лицензии (лицензиат) намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах). Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

 

        М.П.

 

Приложение № 17

к приказу Департамента общего образования Томской области от 15.01.2021 № 3

 

 

Форма

СПРАВКА

о наличии электронных образовательных и информационных ресурсов

_____________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование лицензиата)

_____________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала лицензиата (при лицензировании филиала) <*>

 

№ п/п

Наименование вида образования,

уровня образования (для общего образования), профессии, специальности (для профессионального образования), подвида (для дополнительного образования) с указанием наименований предметов, дисциплин (модулей) в соответствии с учебным планом (для общего и профессионального образования), наименований программ (для дополнительного образования)

Сведения о создании электронной информационно-образовательной среды:

 (вид используемых ресурсов)

 

Собственность или иной вид вещного права (оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование)

Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия), в случае создания ресурса в рамках служебных обязанностей сотрудника - фамилия, имя, отчество (при наличии) автора и реквизиты трудового договора

электронные образовательные ресурсы (электронных курсы, тренажеры, симуляторы, интерактивные учебники, мультимедийный ресурсы, учебные видеоресурсы, иное)

электронные информационные ресурсы (электронно-библиотечные ресурсы и системы; информационно-справочные системы, иные ресурсы, обеспечивающие организацию образовательного процесса)

1

2

3

4

5

6

1

Вид образования, уровень образования (для общего образования), профессии, специальности (для профессионального образования), подвид (для дополнительного образования)

 

 

 

 

 

наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом (для общего и профессионального образования)и (или) наименование программы (для дополнительного образования)

 

 

 

 

 

Дата заполнения "__" ________ 20__ г.

 

 

 

 

 

 

(наименование должности руководителя организации)

 

(подпись руководителя организации)

 

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)

 

 М.П.

  <*> Заполняется в случае, если соискатель лицензии (лицензиат) намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах). Информация указывается по каждому филиалу отдельно.