Приложение
к Порядку предоставления
денежной компенсации
гражданам, проживающим
в домах с печным отоплением
(в ред. постановлений
Администрации Томской области
от 20.08.2012 N 319а, от 06.09.2012
N 345а)
В ОГБУ “Центр социальной поддержки населения		
Района”		
В ОГБУ “Центр социальной поддержки населения по оплате жилого помещения и	
Коммунальных услуг”	
		
ЗАЯВЛЕНИЕ	
		
Гр.		
Адрес:		тел.		
	(Регистрации по месту жительства)		
Паспортные данные:	серия		Номер		
Дата выдачи:			
Кем выдан:		
Прошу назначить денежную компенсацию по адресу:	
	,	
(Указать в случае получения денежной компенсации по месту пребывания)		
Предусмотренную действующим законодательством по следующим видам услуг:	

	
За следующие месяцы:		
Перечисление денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных	
Услуг прошу производить через (нужное подчеркнуть):	
1) организацию почтовой связи		
	(Номер почтового отделения)	
2) кредитную организацию	
Сообщаю реквизиты моего счета		
в отделении №		Филиала №		
Банка		
	(Наименование кредитной организации)	
Через иную организацию		
	(Наименование организации, место нахождения, реквизиты)	
	
Предоставленные мною документы в количестве		шт.,	в том числе:	
	
№ п/п	Наименование документа	Количество	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
6.			
7.			
8.			
Прошу запросить путем межведомственного информационного взаимодействия следующие документы (сведения из документов) (укажите документы (сведения), наименование и адрес органа, из которого в рамках межведомственного взаимодействия должны быть получены данные документы (сведения):
1)		
2)		
3)		
4)		
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе и передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
Я уведомлен, что:
1. Денежная компенсация предназначена для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе на приобретение твердого топлива.
2. Гражданам, получающим денежную компенсацию (их представителям), необходимо не позднее 10 рабочих дней сообщить в центр социальной поддержки населения по месту жительства об изменении обстоятельств, влияющих на размер денежной компенсации (на оплату жилого помещения и освещения).
“		”		20		г.		
	(Подпись заявителя)	
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
1. Денежная компенсация предназначена для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе на приобретение твердого топлива.
2. Гражданам, получающим денежную компенсацию (их представителям), необходимо не позднее 10 рабочих дней сообщить в центр социальной поддержки населения по месту жительства об изменении обстоятельств, влияющих на размер денежной компенсации (на оплату жилого помещения и освещения), а также о случаях, влекущих прекращение денежной компенсации.
3. Денежная компенсация (на оплату жилого помещения и освещения) назначается на основании представленных Вами счетов-квитанций о фактических расходах на оплату жилого помещения и освещения. В случае отсутствия счетов-квитанций о фактических расходах на освещение (при отсутствии отдельного прибора учета на освещение) размер денежной компенсации на освещение определяется в порядке, установленном действующим законодательством, но не выше фактических расходов на оплату электроснабжения согласно представленным Вами счетам-квитанциям на оплату электроснабжения).
Заявление и документы гр.		
		
от	“		”		20		г.	принял