Форма	
В		
(Наименование организации)	
от		,	
(Фамилия (Фамилия при рождении), имя и отчество (последнее – при наличии))	
____________________________________________		
(дата рождения)	
документ, удостоверяющий личность:	
	
серия		номер		,	
дата выдачи		,	
кем выдан		
гражданство________________________________
СНИЛС____________________________________             (при наличии)	
проживающей по адресу______________________
___________________________________________
телефон____________________________________	
Заявление	
Прошу назначить и выплачивать мне ежемесячную выплату в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка	

				,	
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)		(Дата рождения)	
    ____________________________________________    _______________________________________________________
(очередность рождения ребенка)                                                  (гражданство ребенка)

Сведения о представителе заявителя	
				
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), адрес места жительства, телефон)		(Дата рождения (усыновления)),	
Документ, удостоверяющий личность представителя
	
(наименование, серия и номер, кем и когда выдан)	
Документ, подтверждающий полномочия заявителя__________________________________________
(наименование, номер, кем и когда выдан) _______________________________________________________________________________________

Родительских прав в отношении ребенка лишен/ не лишен ___________________________________
                                                                     указывается родителем
Решение об отмене усыновления  принималось/ не принималось ______________________________
указывается усыновителем	
Прошу выплату ежемесячной выплату в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка производить через кредитную организацию	
		
№ счета		
	
Сообщаю, что последние двенадцать месяцев		по		общая сумма
	
полученных доходов моей семьи составила		руб.		коп., в том числе	
по видам доходов:	
№
п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода
(руб.)	Наименование источника
выплаты дохода членов семьи	
1.	Доходы, полученные от трудовой
деятельности (зарплата, денежное
содержание, вознаграждение по договорам
гражданско-правового характера, премии и
вознаграждения, предусмотренные
системой оплаты труда, дополнительные
выплаты, установленные работодателем
заработной платы (денежного
вознаграждения, содержания) и
дополнительного вознаграждения по всем
местам работы, виды доплат и надбавок к
тарифным ставкам и должностным окладам
сверх сумм, начисленных в соответствии с
законодательством Российской Федерации
и законодательством субъектов Российской
Федерации)			
2.	Денежное довольствие, полученное по
месту службы, единовременное пособие
при увольнении с военной службы,
ежемесячное пособие супругам
военнослужащих, компенсации
неработающим женам военнослужащих			
3.	Пенсии, компенсационные выплаты и
доплаты к пенсиям, единовременная выплата средств пенсионных накоплений по 360-ФЗ,ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку, надбавки и доплаты ко всем видам выплат (кроме единовременных)			
4.	Алименты			
5.	Меры социальной поддержки
(государственные пособия по временной
нетрудоспособности, по беременности и
родам, ежемесячное пособие по уходу за
ребенком, пособие по временной нетрудоспособности за счет средств ФСС, пособия, компенсации, денежные
выплаты, субсидии и иные социальные
выплаты)			
6.	Стипендии, компенсации по месту учебы,
компенсационные выплаты в период
нахождения в академическом отпуске;
Иные денежные выплаты студентам, аспирантам, ординаторам, ассистентам – стажерам, докторантам, слушателям подготовительных отделений			
7.	Иные виды доходов:
1) пособие по безработице, стипендия,
получаемая безработным в период
профессионального обучения или
переобучения, выплаты безработным, принимающим участие в общественных работах, выплаты несовершеннолетним от 14 до 18 лет в период их участия в общественных работах;
2) доходы от занятия предпринимательской
деятельностью, в том числе от деятельности
крестьянского (фермерского) хозяйства;
3) доходы по акциям и другие доходы от
участия в управлении собственностью
организации (дивиденды, выплаты по
долевым паям);
4) доходы, полученные от избирательной
комиссии, избирательных фондов;
5) доходы по вкладам;
6) доходы от сдачи в аренду (наем)
недвижимого имущества;
7)ежемесячные суммы, выплачиваемые 
в возмещение вреда, причиненного жизни 
и здоровью при исполнении трудовых и
служебных обязанностей;
8) денежные эквиваленты льгот и
социальных гарантий, установленных
органами государственной власти
Российской Федерации, субъектов
Российской Федерации, местного
самоуправления, организациями;
9) доходы по акциям и другие доходы от
участия в управлении собственностью
организации (дивиденды, выплаты по
долевым паям)			
К заявлению прилагаю:	
1.		
2.		
3.		
4.		
5.		
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений.
Обязуюсь сообщить об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка, в том числе: при переезде за пределы Томской области; отказе от получения ежемесячной выплаты; смерти ребенка; лишении  родительских прав, в течении месяца с даты возникновения обстоятельств, влекущих прекращение ее выплаты.		
Согласие на обработку указанных мною персональных данных прилагается.	

	

(Дата)	
	
(Подпись заявителя)	

Сведения из документа, удостоверяющего  личность, указанные в заявлении, сверены

(Подпись специалиста)	
Заявление с приложением документов на		листах принято		
(Наименование организации)	
Номер, дата регистрации: №						20		г.	
специалистом		
(Подпись специалиста, принявшего документы; расшифровка подписи)	
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------	
Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.	
Заявление с приложением документов на		листах принято		
(Наименование организации)	
Номер, дата регистрации: №						20		г.	
специалистом		
(Подпись специалиста, принявшего документы; расшифровка подписи)