Приложение 3
к Порядку предоставления ежемесячных денежных
выплат на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг, денежных компенсаций
расходов на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг отдельным категориям
граждан, работающих (работавших) и проживающих
в сельской местности и рабочих поселках на
территории Томской области

(в ред. Закона Томской области от 13.08.2012 № 135-ОЗ)
В ОГУ “Центр социальной поддержки населения 	района”

В ОГУ “Центр социальной поддержки населения по оплате жилого помещения и коммунальных услуг”
ЗАЯВЛЕНИЕ
Гр.		
Адрес		тел.		
	(регистрации по месту жительства)		
Паспортные данные: серия		номер			
Дата выдачи:			
Кем выдан:			
Прошу назначить денежную компенсацию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по
	
адресу:		,	
	(указать в случае получения денежной компенсации по месту пребывания)
		
предусмотренную действующим законодательством по следующим видам услуг:	

		
	
за следующие месяцы:		
Перечисление денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг прошу производить через (нужное подчеркнуть):	
1) организацию 	
		
	(наименование организации)	
2) кредитную организацию	
Сообщаю реквизиты моего счета		
В отделении №		Филиала №			
			
	(наименование кредитной организации)		
	
Предоставленные мною документы в количестве		шт., в том числе:	
	
№
п/п	Наименование документа	Количество	
1			
2			
3			
4			
5			
6			
7			
8			
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе и передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
Я уведомлен, что:
1. Денежная компенсация предназначена для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг.
2. Гражданам, получающим денежную компенсацию (их представителям), необходимо не позднее 10 рабочих дней сообщить в центр социальной поддержки населения по месту жительства об изменении обстоятельств, влияющих на размер денежной компенсации.
3. Даю свое согласие на удержание излишне полученных сумм денежной компенсации в случаях:
1) предоставления документов для начисления денежной компенсации с недостоверными сведениями;
2) сокрытия мною данных, влияющих на право назначения денежной компенсации и исчисление ее размера;
“		”		20		г.			
	(подпись заявителя)		
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
1. Денежная компенсация предназначена для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг.
2. Гражданам, получающим денежную компенсацию (их представителям), необходимо не позднее 10 рабочих дней сообщить в центр социальной поддержки населения по месту жительства об изменении обстоятельств, влияющих на размер денежной компенсации, а также о случаях, влекущих прекращение денежной компенсации.
3. При выявлении уполномоченным органом излишне выплаченных сумм денежной компенсации  удержание производится в полном объеме из текущей выплаты по решению руководителя центра социальной поддержки населения по месту жительства.
4. В последующем денежная компенсация назначается на основании предоставления Вами счетов-квитанций о фактических расходах на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.
Заявление и документы гр.			
	
от “		”		20		г. принял