Форма
Руководителю		
(Наименование органа социальной защиты населения)	
от		
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) заявителя)	
Адрес места жительства (пребывания):		

Телефон:					
	
Заявление
об оказании государственной социальной помощи
на основании социального контракта
Прошу оказать мне государственную социальную помощь в соответствии с Законом Томской области от 9 декабря 2013 года № 209-ОЗ “Об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта”.
(Далее заполняется в зависимости от направления расходования выплаты)
Для ведения личного подсобного хозяйства по направлению (выбрать нужный пункт):
1) приобретение крупного рогатого скота, других сельскохозяйственных животных, а также птиц, пчел и (или) кормов для них;
2) приобретение посадочного материала и удобрений для почвы;
3) приобретение сельскохозяйственного инвентаря и техники для обработки приусадебных участков;
4) строительство и (или) ремонт объектов для содержания сельскохозяйственных животных и птиц, пчел;
5) приобретение имущества, используемого при ведении личного подсобного

хозяйства (указать какого имущества)		
	
На цели (указать цели):

	

	

	
	
Социальную выплату для приобретения коровы и кормов в 2009 году в соответствии с постановлением Администрации Томской области от 08.05.2009 № 89а “О мерах социальной поддержки многодетных семей, имеющих четырех и более несовершеннолетних детей” и (или) единовременную денежную выплату на развитие личного подсобного хозяйства в 2012 году в соответствии с постановлением Администрации Томской области от 16.03.2012 № 96а “О предоставлении за счет средств областного бюджета отдельным категориям малоимущих многодетных семей единовременной денежной выплаты на развитие личного подсобного хозяйства в 2012 году”, и (или) единовременную денежную выплату на развитие личного подсобного хозяйства в 2013 году в соответствии с постановлением Администрации Томской области от 15.02.2013 № 61а “О предоставлении отдельным категориям малоимущих многодетных семей единовременной денежной выплаты на развитие личного подсобного хозяйства на территории Томской области” получал/не получал (нужное подчеркнуть).
Сообщаю, что общий доход моей семьи за 3 последних календарных месяца,

предшествующих месяцу подачи заявления с		по		, составляет:	
(чч.мм.гггг)		(чч.мм.гггг)	
	
№ п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб.)	Место получения дохода	
1.	Доходы (заработная плата, пособия, компенсации), полученные по всем местам работы, в том числе в связи с увольнением (по сокращению):			
	1) заявителя;			
	2) членов семьи			
2.	Денежное довольствие, дополнительные выплаты и продовольственное обеспечение, полученные по месту службы, пособие по увольнению с места службы			
3.	Выплаты социального характера:			
	1) пенсии, дополнительное материальное обеспечение пенсионеров, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами)			
	2) ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку			
	3) стипендии и компенсационные выплаты по месту учебы			
	4) пособие по безработице, материальная помощь, стипендия, получаемая безработными в период обучения и переобучения, и иные выплаты безработным гражданам			
	5) государственные пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячное пособие по уходу за ребенком, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности, ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком, иные компенсационные и социальные выплаты, установленные органами государственной власти Российской Федерации, Томской области, органами местного самоуправления, организациями			
	6) ежемесячные суммы, выплачиваемые по возмещению вреда жизни и здоровью			
4.	Иные виды доходов:			
	1) доходы от занятия предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического лица			
	2) оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации			
	3) доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации			
	4) доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества			
	5) алименты, получаемые на несовершеннолетних детей			
	6) проценты по банковским вкладам			
	7) наследуемые и подаренные денежные средства			
	8) денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, Томской области, органами местного самоуправления, организациями			
Перечисление социального пособия прошу производить через (выбрать нужный пункт):
1) оператора почтовой связи		;	
(Номер почтового отделения)	
2) кредитную организацию;
Сообщаю реквизиты моего счета в отделении №		филиал №		
кредитной организации		для перечисления выплаты.	
(Наименование кредитной организации)	
3) иным способом, предусмотренным действующим законодательством

(Указать способ выплаты)	
К заявлению прилагаются:	

	

	

	
Уведомление о принятом решении прошу выслать по адресу, по электронному адресу

(выбрать и указать способ доставки уведомления)		
	
“		”		20		г.		Подпись	
заявителя		
	
Я,		
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	
	
Адрес:		
номер основного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, выдавший его орган

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие должностным лицам

	
(Наименование и адрес органа социальной защиты населения)	
на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных данных:
фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), дата и место рождения, гражданство;
выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.);
степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также супруга (супруги);
места рождения, места работы и домашние адреса близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также супруга (супруги);
адрес регистрации по месту жительства (пребывания);
дата регистрации по месту жительства;
паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);
номер телефона;
отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу);
наличие (отсутствие) судимости;
сведения о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера, а также о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера членов семьи.
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с оказанием государственной социальной помощи, установленной Законом Томской области от 9 декабря 2013 года № 209-ОЗ “Об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта”,

и для реализации полномочий, возложенных на		
(Наименование органа социальной защиты населения)	
действующим законодательством.
Я ознакомлен (а), что:
1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;
2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на орган социальной защиты населения полномочий и обязанностей.
Дата начала обработки персональных данных:		
(Число, месяц, год)	

(Подпись)	
Регистрационный номер заявления:		
	
Дата приема		Специалист		(		)	
заявления: “		”		20		г.		(Фамилия, имя, отчество	
(последнее – при наличии)	
Линия
--------------------------------------------------------отреза--------------------------------------------------------
Расписка-уведомление о приеме документов на		листах принята.	
	
Регистрационный номер заявления:		
Дата приема заявления: “		”		20		г.	
	
Специалист		(		)	
(Фамилия, имя, отчество
(последнее – при наличии)