Приложение 1
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки в виде
денежной компенсации при оплате
жилищно-коммунальных услуг
отдельным категориям граждан,
проживающих и работающих
(работавших) в сельской местности
на территории Томской области
(в ред. постановления Администрации Томской области  от 06.09.2012 N 345а)
Форма
В ОГБУ “Центр социальной поддержки населения		
	(района, города)”	
Гр.		
	(Ф.И.О. полностью)	
Дата рождения:			
Адрес с указанием почтового индекса		
	
Дата регистрации:			
Срок регистрации по месту пребывания с		по		
Телефон домашний:		, телефон контактный:		
Паспортные данные: серия		номер		дата выдачи:	
	кем выдан:		
	
Место работы:		
Занимаемая должность:		
Дети, находящиеся на иждивении,		чел., в том числе		чел.	
старше 18 лет.	
Для пенсионеров:		
последнее место работы:		
	
стаж по последнему месту работы:		
	
Заявление	
	
В соответствии с Законом Томской области от 16 декабря 2004 года № 256-ОЗ “О социальной поддержке при оплате жилищно-коммунальных услуг отдельных категорий граждан, проживающих и работающих (работавших) в сельской местности на территории Томской области” прошу назначить единовременную денежную компенсацию:	
за		квартал 20		года) / на твердое топливо (ненужное зачеркнуть).	
К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:	
1)		
2)		
3)		
4)		
Прошу запросить путем межведомственного информационного взаимодействия следующие документы (сведения из документов) (укажите документы (сведения), наименование и адрес органа, из которого в рамках межведомственного взаимодействия должны быть получены данные документы (сведения):
1)		
2)		
3)		
4)		
Прошу выплатить компенсацию путем зачисления на личный счет №	
																					
в кредитной организации:		
	
через организацию почтовой связи:							
через иную организацию:		
	(Наименование организации, место нахождения, реквизиты)	
	
Об ответственности за достоверность представленных мною сведений предупрежден(а).
Я уведомлен(а) о необходимости своевременного сообщения о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату компенсации.	
	
Дата		Подпись заявителя		
	
Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления	
	
Заявление		с приложением документов на		листах	
принято	
	
“		”		20		г.	
Зарегистрировано №		специалист участка №